欺诈骗保典型案例分析

2021-04-08 05:44

  【案情简介】2018年12月,青岛市医保部分对李沧区某诊所实行察看时,创造该诊所存放了50份门诊大病申请原料,申请人均为青岛市黄岛区的住民,委托代办人工殷某坤。经查,50份病历中有16人已于2018年11月通过该诊所统治了门诊大病资历,随即又同一将门诊大病定点转至青岛市黄岛区珠海街道某社区卫生效劳站。

  青岛市医保部分对此清楚特地环境实行了进一步的考核观察。经观察,代办人殷某坤为黄岛区珠海街道某社区卫生效劳站处事职员,应用其正在该卫生效劳站担当医保交易的时机,收罗社区周边老苍生的医保卡,应用这些医保卡同一正在黄岛区邦民病院自助机实行挂号,并以患者众人为暮年人动作未便等道理,请求医师正在未睹到患者的环境下开具血糖、心电图等查验检讨票据。随后,殷某坤嗾使他人冒名黄岛区邦民病院的医师伪制查验陈述单、心电图陈述单及合连病历等医疗文书,通过伪制的医疗文书等原料为16人统治了门诊大病资历并定点签约正在上述李沧区某诊所,之后又同一将这16人的门诊大病定点转至殷某坤本身处事的社区卫生效劳站,到达骗取医保基金的方针。

  经考核查实,殷某坤通过伪制医疗文书统治门诊大病资历,骗取医保基金支拨15842.4元,青岛市医保部分依照相合章程实行打点后,将殷某坤伪制医疗文书骗取医保基金涉嫌犯法的案件移送公安构造进一步观察打点。

  经公安构造立案考察,青岛市黄岛区邦民法院作出讯断,依法判处殷某坤有期徒刑九个月,缓刑一年,并惩处金3000元。

  【司法凭据】《中华邦民共和邦社会保障法》第八十七条章程“社会保障经办机构以及医疗机构、药品筹划单元等社会保障效劳机构以欺骗、伪制说明原料或者其他妙技骗取社会保障基金支拨的,由社会保障行政部分责令退回骗取的社会保障金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保障效劳机构的,废除效劳条约;直接担当的主管职员和其他直接义务职员有执业资历的,依法吊销其执业资历”。

  《中华邦民共和邦社会保障法》第九十四条“违反本法章程,组成犯法的,依法查究刑事义务”。

  《中华邦民共和邦刑法》第二百六十六条“诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单惩处金;数额远大或者有其他吃紧情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并惩处金;数额额外远大或者有其他额外吃紧情节的,处十年以上有期徒刑或无期徒刑,并惩处金或者充公资产”。

  《山东省高级邦民法院合于确定诈骗罪整个数额准绳的告诉》章程,诈骗公私财物价钱六千元以上的,为“数额较大”,八万元以上的,为“数额远大”;五十万元以上的,为“数额额外远大”。

  【案例评析】门诊大病保护轨制是为治理参保人因患慢性病或庞大疾病须要历久门诊息养的用度题目而创办的一项门诊保护轨制,实行病种准入和定点医疗束缚。参保职员经审核获得门诊大病资历后,需拔取一所定点医药机构,发作的门诊大病医疗费可按章程纳入根基医疗保障兼顾支出局限。本案中,殷某坤正在定点医疗机构担当医保交易,嗾使他人伪制医疗文书,为16名参保人骗取门诊大病资历,最终骗取医保基金支拨15842.4元,其举止组成《中华邦民共和邦社会保障法》第八十七条章程的“社会保障经办机构以及医疗机构、药品筹划单元等社会保障效劳机构以欺骗、伪制说明原料或者其他妙技骗取社会保障基金支拨的”违法举止,且骗保金额胜过六千元,适宜《山东省高级邦民法院合于确定诈骗罪整个数额准绳的告诉》所列“数额较大”准绳,组成《中华邦民共和邦刑法》第二百六十六条章程的诈骗罪,最终被依法查究刑事义务,受到司法的峻厉制裁。

  【案例警示】医保基金是老苍生的“看病钱”“救命钱”,欺骗骗取医保基金,最终损害的是全面参保人的亲身长处。青岛市医保局自建设往后,连续将重拳报复欺骗骗推荐止动作医保基金拘押处事的重中之重,对选取欺骗、伪制说明原料等妙技骗取医保基金支拨的举止实行“零容忍”,曾经创造,执意查处、毫不放手。社会保障定点医药机构及其处事职员应该苛峻服从医疗保护司法法例,联合保卫医保基金安详。

  依照最高邦民法院、最高邦民察看院、公安部、邦度安整体、执法部《合于创办犯法职员记载轨制的看法》,看待受到刑事惩处的犯法职员音信,公安构造、邦度安详构造、邦民察看院、执法行政构造将判袂实行记载,并遵循司法法例对外供应盘查。犯法记载会对犯法职员自己及儿女考录公事员、警员、服现役、入党政审等形成影响。正在此,医保部分留意指示开阔定点医药机构及其处事职员要树牢法治认识、自发遵纪遵法,知敬畏、存戒惧、守底线,切勿利字当头、揭竿而起,为暂时私利然后悔一生。

  报复欺骗骗推荐止是医保部分睹义勇为的义务,保卫医保基金安详合乎全面参保职员亲身长处。愿望开阔参保职员和社会各界不妨踊跃参加医保基金拘押处事,一朝创造欺骗骗推荐止线索,实时向医保部分实行举报。对举报线索经查属实的,医保部分将依照合连章程予以最高10万元的赞美。